Interview met Jan Kremer

Prof. dr. Jan Kremer is gynaecoloog en hoogleraar patiëntgerichte innovatie. Ook is hij onder andere adviseur van de Raad van Bestuur van het Radboud UMC, voorzitter van de Kwaliteitsraad van het Zorginstituut Nederland en lid van de Raad van Toezicht van het OLVG.

Hoe kijkt u naar het werk van DICA?

‘Ik vind het mooi dat er vanuit de professionele hoek op zo’n goede manier data verzameld wordt. Ik heb er bewondering voor hoe dit tot stand gekomen is. Er is veel passie voor het verzamelen van data. En op deze schaal is dat bijzonder.’

Op welke vlakken kan er nog verbeterd worden?

‘Indicatoren en registraties hebben als valkuil dat ze leiden tot administratieve lastenverzwaring en bureaucratie. Dat er te veel wordt gemeten en er te weinig tijd is iets goeds met de data te doen. In Nederland vind ik de balans doorgeslagen naar het meten. Een ander risico is dat er te veel waarde wordt gehecht aan getallen. Cijfers geven je maar een glimp van een werkelijkheid en zeggen slechts in beperkte mate iets over kwaliteit. Belangrijker is te definiëren wat we onder kwaliteit willen verstaan, want dit verschilt van mens tot mens.’

Hoe definieert u kwaliteit van zorg?

‘Elke definitie geeft problemen. Dé kwaliteit bestaat niet. Het gaat om wat we goed en niet goed vinden. Het is dus een moreel concept en erg subjectief. Als uit de data blijkt dat de mortaliteit gehalveerd is, dan ben je geneigd meteen te juichen: de kwaliteit is verbeterd! Maar als blijkt dat mensen langer blijven leven onder veel slechtere omstandigheden, dan is er geen kwaliteitswinst. Getallen hebben het gevaar in zich dat je de nuance uit het oog verliest. Ik pleit ervoor dat we dan naar andere indicatoren gaan kijken, zoals zinvolle contacten met naasten, etc.’

Weet dus wat je meet?

‘Dat probeer ik mijn studenten te leren. De manier waarop je meet is bijvoorbeeld niet neutraal, dat wordt weleens vergeten. Als je mortaliteit vooropstelt, gaat dat per definitie ten koste van andere indicatoren. Mijn pleidooi is om bij registraties meer stakeholders te betrekken. Bij reuma waren de indicatoren door dokters aangedragen. Maar toen ze het aan patiënten gingen vragen, kwamen die met hele andere indicatoren, zoals moeheid.’

Hoe kan er meer aandacht komen voor de patiënt in registraties?

‘Ik zou het fantastisch vinden als DICA ook kwalitatieve verslagen gaat maken met verhalen van patiënten, van hun subjectieve ervaringen. Het is de uitdaging dit behapbaar te houden. Hoe meer bronnen, hoe groter het risico van meer administratie. Ik pleit voor een dialoog met alle betrokkenen om met elkaar te bekijken wat we goed vinden en wat niet.’

Wat vindt u van het streven naar Value-Based Health Care, waar het WEF zich nu voor inspant?

‘Op zich goed. Maar de valkuil is dat een zeer complex onderwerp als kwaliteit van zorg te veel wordt versimpeld. Dan gebeurt wat ik hierboven schets: de getallen geven dan een beperkt deel van de werkelijkheid, terwijl we denken dat het de hele werkelijkheid is.’

Welke aanbeveling zou u DICA willen doen?

‘Ik vind transparantie van het grootste belang. Heel goed om te meten en data te verzamelen, maar breng ze ook in de openbaarheid, zodat we ervan kunnen leren. In 1996 ben ik de IVF-registratie gestart en ben de uitkomsten online gaan publiceren. Vervolgens gingen we ze bespreken met elkaar en patiëntenverenigingen en zo hebben we de behandeling verder kunnen verbeteren.’  

Interview met Huib Cense

Huib Cense is voorzitter Raad Kwaliteit en vicevoorzitter van de Federatie Medisch Specialisten. Hij werkt als chirurg in het Rode Kruis Ziekenhuis te Beverwijk en de Noordwest ziekenhuisgroep te Alkmaar.

Wat betekent kwaliteitsinformatie voor u als specialist?

‘Naar onze mening moet je kwaliteitsinformatie in drie typen onderverdelen: harde kwaliteitsinformatie (zoals morbiditeit), zachte kwaliteitsinformatie (ervaringen van patiënten, teambeoordelingen etc) en doelmatigheid (kosten etc). Ik zou het goed vinden als DICA voor elk van die typen afzonderlijk inzichtelijk maakt wat de huidige kwaliteit van zorg is. Het wordt dan ook gemakkelijker om concrete doelen te stellen.’

Wat is de ambitie van de FMS als het gaat om kwaliteitsregistraties en welke rol kan DICA hierin spelen?

‘Begin 2017 hebben we het rapport “Medisch Specialist 2025” uitgebracht. In 2025 willen we dat de medisch-specialistische zorg in Nederland aantoonbaar behoort tot de meest innovatieve, doelmatige en kwalitatief beste ter wereld. Cruciaal is hier het woord “aantoonbaar”. Daarvoor zijn goede kwaliteitsregistraties een noodzaak. Ik hoop dat landelijke registraties, waaronder DICA, zich blijven inspannen om het vertrouwen van artsen te belonen. De registraties kosten veel tijd zonder dat het nut altijd duidelijk is voor de dokter. De financiering van DICA komt nu deels van verzekeraars en de vertrouwensband tussen verzekeraars en artsen laat, zoals bekend, nog wel te wensen over. Laten we daar dus met elkaar aan blijven werken.’

Hoe belangrijk vindt u het meten van de ervaringen van de patiënt? 

‘Dit is een belangrijke ontwikkeling, waar specialisten echt op zitten te wachten. Inzicht in de ervaringen van de patiënt en de beoordeling van de ervaren kwaliteit van zorg en kwaliteit van leven is essentieel. Daar zitten wel haken en ogen aan. Zo kan de fine-tuning nog beter. Het duurt gewoon even voordat een meting ook echt de informatie oplevert die relevant is. Daarbij is het belangrijk dat de belasting voor de patiënt zo minimaal mogelijk is.’

Wat is uw boodschap voor DICA?

’De terugkoppeling van kwaliteitsinformatie naar de dokter is ontzettend belangrijk. Je wilt graag meteen kunnen zien hoe je het doet en waar verbeterpunten zijn. Wat ik zou toejuichen is een gemakkelijk toegankelijk dashboard, waarin ik rondom een aandoening zowel de harde kwaliteitsinformatie zie als de zachte informatie, zoals de ervaring van mijn patiënten. Helemaal mooi is als in één oogopslag ook doelmatigheidsinformatie en kosten helder worden gemaakt.’

Hoe kijkt u terug op de samenwerking met DICA in 2016?

‘We hebben gewerkt aan een verbetering van de communicatie. Er zijn meer overleggen geweest en afspraken gemaakt over wie wat doet en hoe we elkaar op de hoogte houden. Als chirurg valt mij op dat er veel geregistreerd wordt, dat kost veel tijd, maar ook dat er veel wordt teruggekoppeld en dat de kwaliteit van zorg daardoor echt verbetert. Op de werkvloer leiden de metingen tot gesprekken over prestaties en resultaten, over hoe we het doen ten opzichte van collega’s en waar verbetermogelijkheden liggen.’

Interview met Han Tanis

Han Tanis is voorzitter van de Taskforce kwaliteitsregistraties van Zorgverzekeraars Nederland. Hij werkt als Directeur Finance & IT bij Zilveren Kruis.

Wat is uw belangrijkste ambitie voor een verdere kwaliteitsverbetering van de medisch specialistische zorg in NL (of internationaal)?

‘De taskforce die ik voorzit, wil bereiken dat er inzicht is in de kwaliteit van zorg. Kwaliteitsregistraties zijn de basis voor betekenisvolle kwaliteitsinformatie, waardoor het spiegelen van uitkomsten van zorg door de zorgprofessional mogelijk is. Dat versnelt en versterkt de verbetercyclus in het primaire proces.’

Wat zijn daarbij de valkuilen?

‘Waar we voor willen waken is dat onze ambities met registraties stranden door de rompslomp en kosten. Dat is een reëel gevaar. In de zorg zijn veel verschillende registraties en die maken nu gebruik van eigen koppelingen. Daar wordt ook veel over geklaagd. Als we dat weten te uniformeren en te centraliseren, geeft dat veel betrouwbaardere gegevens en bovendien scheelt dat kosten en tijd. Daarom stimuleert de Taskforce het stroomlijnen van kwaliteitsregistraties door middel van een landelijk serviceplatform van kwaliteitsregistraties.’

Wat was de belangrijkste ontwikkeling in 2016 met betrekking tot DICA?

‘Verzekeraars hebben laten zien dat het hen menens is als het gaat om kwaliteitsverbetering in de zorg. Daarom hebben ze ook een bijdrage geleverd aan het oplossen van problemen rondom de financiering van DICA. Die was decentraal geregeld, wat inhield dat DICA elk ziekenhuis apart moest factureren. Dit leidde tot administratieve rompslomp voor DICA, en soms ook tot financiële knelpunten. Nu deze financiering centraal is geregeld, vanuit Zorgverzekeraars Nederland, is dat veel eenvoudiger en minder belastend voor ziekenhuizen en specialisten.’

Hoe kunnen we de ervaringen van de patiënt beter integreren in de kwaliteitsmetingen?

‘Verzekeraars hechten veel waarde aan patiëntervaringsmetingen, de PROM’s en PREM’s, maar alleen daar waar die meerwaarde hebben. Ga er dus mee aan de slag waar dit zinvol is en maak het daarbij voor de patiënt zo makkelijk mogelijk. Ik denk dat korte en bondige instrumenten hierbij een nuttige rol kunnen spelen en dat ook slimmere automatisering kan helpen om het voor de patiënt eenvoudig en laagdrempelig te houden.’

Welke boodschap zou u DICA willen meegeven?

‘DICA is goed op weg. Steeds meer kwaliteitsregistraties bewijzen hun nut, met prachtige resultaten die ook internationaal de aandacht trekken. Maar het blijkt zaak om “gedoe”, zoals ik dat maar even noem, op afstand te houden. Bij de registraties zijn veel verschillende partijen betrokken en spelen diverse belangen. Het is niet zo heel moeilijk om met elkaar te verzanden in geharrewar over en weer. Ik zou willen pleiten voor krachtdadige samenwerking met alle stakeholders, waarbij DICA voortrekker kan zijn en een verbindende rol speelt.’

Interview met Thomas Kelley

ICHOM werkt samen met ziekenhuizen en organisaties als DICA aan het opstellen van universele sets van uitkomstmaten die internationaal vergelijkbaar zijn. Thomas Kelley leidt ICHOM in Europa, het Midden-Oosten en Afrika.

Wat is de relatie tussen ICHOM en DICA?

‘DICA is al lang een supporter van ICHOM en ik durf te zeggen dat we exact dezelfde visie hebben op het meten en gebruiken van data om zorguitkomsten meer waarde te geven voor patiënten. Er zijn niet zoveel landen die over organisaties beschikken die zo geavanceerd en ervaren zijn als DICA. Wat ons aanspreekt in DICA is haar innovatieve structuur, maar ook de wijze van financiering door private verzekeraars. Bovenal zien we dat Nederland en DICA echt proberen te begrijpen wat van belang is voor de patiënt. Last but not least spreekt ons aan dat DICA niet meet om te meten, maar dat data daadwerkelijk wordt ingezet om zorg te verbeteren.’

Wat moeten de volgende stappen zijn?

‘Kwaliteitsregistraties moeten een internationale scope krijgen. DICA en Nederland delen deze visie, wat onder meer blijkt uit hun betrokkenheid bij het werk van ICHOM.’

Wat is er voor nodig om internationale datasets te krijgen?

‘In de eerste plaats is het belangrijk dat we de juiste indicatoren meten en dat we het eens zijn over wat de uitkomsten voor de patiënt betekenen. Vervolgens moeten we ons de vraag stellen hoe we zo kunnen meten dat uitkomsten vergelijkbaar zijn met andere landen en andere zorgstelsels. Alles draait dus om een gestandaardiseerde manier om data te verzamelen. Dat is precies waar ICHOM voor is opgericht.’

Wat is de grootste uitdaging?

‘Het was cruciaal dat we ons gingen focussen op het meten van resultaten en het transparant zijn daarover. Er was een mentaliteitsverandering nodig, maar ik denk dat die nu grotendeels is gerealiseerd. Nu moeten we internationaal meer op één lijn komen. Dat is soms niet eenvoudig. Vervolgens moeten we de data integreren in de dagelijkse zorg. Ik denk dat we goed in staat zijn dit voor elkaar te krijgen, maar de uitdaging zal zijn om niet te traag maar ook niet te snel vooruit te gaan. Er zijn ook wat uitdagingen op het vlak van ICT.’

De patiënt is de laatste jaren steeds meer in beeld gekomen. Wat vindt ICHOM hiervan?

‘Dat zien wij als een zeer positieve ontwikkeling. Tegelijkertijd zeggen wij: het gaat niet alleen om artsen, maar het gaat ook niet alleen om patiënten. Het is juist de samenwerking van artsen, patiënten en andere betrokkenen die ons verder zal brengen. Samen moeten zij bepalen wat de juiste indicatoren zijn, maar ook bij het daadwerkelijke meten zullen zij gezamenlijk moeten optrekken. We zien over de hele wereld interessante ontwikkelingen in deze richting.’

Hoe werkt ICHOM concreet samen met DICA?

‘Momenteel richt die zich vooral op het ontwikkelen van internationale datasets. Daar zijn veel mensen bij betrokken. Een belangrijk onderdeel van de samenwerking is ook het uitwisselen van kennis.’

Wat raadt u DICA aan?

‘We moeten zien te voorkomen dat elk land zijn eigen meetsysteem optuigt, waarbij wel dezelfde gegevens worden gemeten maar op verschillende manieren. Ik hoop dat DICA blijft aansluiten bij het werk dat ICHOM op dit vlak al heeft gedaan. Wij vinden het zeer positief dat minister Schippers formeel heeft gezegd dat ze de ICHOM-sets accepteert. Daarbij hoop ik dat DICA zich blijft inzetten voor het verbeteren van de kwaliteit van zorg op basis van uitkomsten van de registraties. ICHOM staat daarbij volledig aan de zijde van DICA.’

Interview met Arnaud Bernaert

Arnaud Bernaert is Head of Global Health and Healthcare Industries en lid van het uitvoerend comité van het World Economic Forum. Een delegatie van het WEF bracht in december 2016 een bezoek aan DICA.

Waarom is WEF geïnteresseerd in DICA?

‘We hebben wereldwijd een groot aantal “value in health care”-projecten in het vizier. Het gaat daarbij om initiatieven waar geprobeerd wordt zorg meer te richten op uitkomsten die voor de patiënt relevant zijn, terwijl tegelijk kosten worden beheerst. Het WEF heeft met een aantal partners zogenaamde ‘road maps’ opgesteld, routes naar meer Value-Based Health Care. In het voorjaar van 2017 zijn een aantal pilotregio’s aangewezen. We hopen dat de resultaten van die pilots tot aanbevelingen leiden om de zorg wereldwijd meer Value-Based te maken. Die pilotgebieden zijn Atlanta, Nederland, Singapore en China.’

Waarom juist deze regio’s?

‘Een belangrijke reden om onze focus op deze regio’s te richten is dat hier het meten van uitkomsten van zorg op een hoog niveau staat en dat er ook al een omvangrijke database is van historische resultaten. Om die reden hebben we ook DICA bezocht om meer te leren over de aanpak in Nederland.’

Waarin verschilt Nederland van de andere pilotgebieden?

‘In Singapore heb je een gecentraliseerd en nationaal ingericht zorgstelsel. Nederland is meer gedecentraliseerd, maar het zorgstelsel is wel nationaal waarbij er een interessante rol is weggelegd voor private verzekeraars. Atlanta vinden we interessant vanwege de grotestadsdynamiek en de rol van gemeentelijke overheden in het zorgstelsel. China is een goed voorbeeld van een meer collectief georganiseerde zorgomgeving. Belangrijk voor het kiezen van de pilotregio’s was dat er politieke steun is voor Value-Based health care en het meten van zorguitkomsten. Die is er in Nederland zeker. We hebben een goed gesprek gehad met minister Schippers. Zij is een groot voorstander van Value-Based Health Care.’

Wat is het belang van Value-Based Health Care?

‘We zien een paar grote trends: de toename van chronische ziekten, de vergrijzing, maar ook ingrijpende technologische ontwikkelingen zoals gentechnologie. Het risico van deze trends is dat zorgstelsels in de toekomst zullen bezwijken onder te hoge kosten. Daarom moeten we naar zorgsystemen toe die niet meer uitgaan van volume, maar van waarde. Daar zijn andere zorgprotocollen voor nodig en andere beloningsvormen. Er moeten, kortom, nieuwe paradigma’s ontstaan. Als dat lukt, dan denken wij niet alleen dat de kostenstijging het hoofd kan worden geboden, maar dat zorgstelsels kwalitatief beter worden tegen lagere kosten.’

Wat zijn de volgende stappen voor DICA?

‘We moeten toe naar meet- en zorgsystemen waarbij de patiënt nog veel meer centraal staat. Nu ligt de focus nog steeds te veel op ziekenhuizen, artsen en financiers.’

Wat is de grote uitdaging om tot Value-Based Health Care te komen?

‘Meten en verbeteren in één instelling is vaak redelijk goed te doen. De crux is er een landelijk of zelfs internationaal werkend systeem van te maken, zodat men van elkaar kan leren: door transparant te zijn met je resultaten, kun je jezelf spiegelen aan anderen en anderen zich aan jou. Soms loop je hierbij echter tegen ingesleten belangen en status van instellingen aan en kun je forse tegenstand verwachten. DICA is zo robuust dat het die tegenstand heeft weten te doorstaan’

Wat is uw indruk van DICA?

‘DICA is een fantastische partner met gemotiveerde medewerkers. Zij nemen deel aan WEF-evenementen en zijn erg betrokken, zijn precies en hebben veel oog voor detail. Het is bijzonder prettig met hen te mogen samenwerken. Het gezamenlijk doel en het besef dat we met iets heel bijzonders bezig zijn, verbindt ons.’