Afname van comorbiditeiten na bariatrische chirurgie

Naast het bereiken van een significant gewichtsverlies is het terugdringen of laten verdwijnen van de aan obesitas-gerelateerde comorbiditeiten een belangrijk doel binnen de bariatrie. Bekende voorbeelden hiervan zijn diabetes mellitus (DM), hypertensie (HT) en obstructief slaap apneu syndroom (OSAS).

Preoperatieve comorbiditeiten

Uit de registratie blijkt dat deze comorbiditeiten in respectievelijk 20% (DM), 34% (HT) en 17% (OSAS) voorkomen in de bariatrische populatie. Daarnaast bestaat er een veelheid aan andere obesitas-gerelateerde comorbiditeiten waarvan een deel wordt geregistreerd.

Vermoedelijk is er sprake van een onderrapportage van bovengenoemde comorbiditeiten. De percentages preoperatieve comorbiditeiten liggen in de internationale literatuur namelijk hoger: 26% DM; 47% HT en 25% OSAS.¹

Postoperatieve comorbiditeiten

Ondanks de eventuele onderrapportage is het, gezien het grote patiënten cohort, interessant om de resultaten na 1 jaar follow-up te evalueren. Hierbij wordt 1 jaar postoperatief gemiddeld 40 kg gewichtsverlies en 32% total weight loss (%TWL) bereikt en is de verwachting dat aanwezige comorbiditeiten eveneens fors zullen verminderen.

Verbetering in comorbiditeiten

De preoperatieve DM was na 1 jaar bij 70% (n=1166) verbeterd. Bij preoperatieve HT was dit in 1495 van de 2842 patiënten (53%) het geval. En bij preoperatieve OSAS in 870 van de 1370 patiënten (64%). De percentages verbetering dan wel resolutie van DL, GERD en artrose bedroegen respectievelijk 54%, 31% en 53%.

Conclusie

De verbetering van comorbiditeiten 1 jaar na obesitaschirurgie zijn enorm, maar waarschijnlijk in werkelijkheid nog hoger, zoals de internationale literatuur rapporteert (DM: 86-92%, HT: 74-75%, OSAS: 90-96%).¹ In hoofdstuk 2 wordt dit verder toegelicht.

Verbetering registratie comorbiditeiten

Hoewel de DATO registratie al flinke verbeteringen laat zien, worden in de literatuur hogere percentages verbetering van comorbiditeiten gerapporteerd. Dit zou verklaard kunnen worden door onderregistratie van (verbetering van) comorbiditeiten; tijdens de 1-jaars follow-up in de DATO wordt nog relatief vaak de optie “onbekend” gebruikt.

Belangrijke parameter

De wijze van comorbiditeiten registreren is daarom een punt van aandacht. Aangezien naast het gewichtsverlies de verbetering van de comorbiditeiten de belangrijkste parameter is om het succes van bariatrische procedures te meten, heeft dit de nadrukkelijke aandacht van de wetenschappelijke commissie.

Verbeterpunten

Onderzoek heeft een aantal verbeterpunten aangewezen om comorbiditeiten objectiever en nauwkeuriger over de tijd te meten.

1. De postoperatieve comorbiditeiten worden vooralsnog gemeten aan de hand van de vereenvoudigde schaal “genezen” tot “slechter”. Voor diabetes mellitus (DM) zijn al aanzienlijke verbeteringen doorgevoerd in de registratie. Zo kan voor de operatie en bij elk follow-up moment de medicatie geregistreerd worden, evenals het aantal insuline eenheden.
2. De wetenschappelijke commissie wil ook de HbA1c-waarde, de belangrijkste parameter voor de verbetering van DM, verplicht gaan stellen in de registratie en deze zowel voor als op gezette tijden na de operatie registreren.

Monitoring

Het komende jaar zal de verbetering van comorbiditeiten na de operatie nauwkeurig gemonitord worden. Een toename in verbetering hiervan zal zowel door de kwaliteit van de registratie als door verbetering in kwaliteit van zorg verklaard kunnen worden.

Complicaties na bariatrische chirurgie

Bariatrische procedures worden als relatief veilig beschouwd, in vergelijking met andere complexe chirurgische interventies: de postoperatieve mortaliteit en morbiditeit ligt op een acceptabel niveau.² Het voorkomen van complicaties is van belang omdat deze bij obesitas patienten vaak ernstig verlopen. De ernst van complicaties wordt systematisch beschreven met de internationale “Clavien-Dindo Classification of Surgical Complications” (CDC) (figuur 3).

Clavien-Dindo Classificatie

De postoperatieve complicaties zijn onderverdeeld in vijf verschillende CDC graden. Voor primair geopereerde patiënten geregistreerd in de DATO geldt:

• Graad 0:        geen complicaties (91,7%)
• Graad 1&2:   medicamenteuze interventie (5,6%)
• Graad 3:        radiologische, chirurgische of endoscopische interventie (1,9%)
• Graad 4:        levensbedreigende complicatie met IC-opname (0,8%)
• Graad 5:        overlijden (0,06%)

Ernstige complicaties

Bij CDC Graad 3 en hoger is er sprake van een ernstige complicatie. Dit komt in 2,8% van de patiënten voor. Het is opvallend dat in circa 0,8% van de gevallen de ‘complicatie’ een diagnostische laparoscopie betrof. In de bariatrische chirurgie wordt dit echter als een waardevol diagnosticum beschouwd. Het totale complicatie percentage in de registratie (graad 1 t/m 5) is met 8,3% laag in vergelijking met de internationale literatuur (11,3% - 11,5%).³

Revisie chirurgie

Het percentage ernstige complicaties voor secundair geopereerde patiënten (revisie chirurgie) is beduidend hoger dan bij primaire ingrepen; 3,8% versus 2,8%. Uit de analyse blijkt dan ook dat revisie operaties meer risico’s met zich meebrengen. Het is de overweging waard om deze ingrepen in hoog volume centra met veel ervaring te laten plaatsvinden, waarbij ervaring en expertise op dit gebied kan leiden tot een lager complicatiepercentage.

Patient Reported Outcomes: de RAND-36

In het jaarrapport 2015 is voor de eerste keer stilgestaan bij de resultaten van de RAND-36. Deze vragenlijst wordt sinds de oprichting van de DATO gemeten. Het viel toen duidelijk op dat RAND-36 een forse verbetering in de kwaliteit van leven liet zien 12 maanden na de bariatrische ingreep. Dit hoofdstuk betreft een vervolganalyse van deze resultaten.

Domeinen in verslagjaar 2016

Wanneer er naar de huidige analyses over 2016 gekeken wordt, zien we naar verhouding nog steeds een grotere groep preoperatief ingevulde vragenlijsten ten opzichte van postoperatieve vragenlijsten (respectievelijk 6438 en 918). De resultaten laten nog steeds een geweldige verbetering zien, conform 2015. Voorbeelden zijn: het domein fysiek functioneren (54,5% naar 86,5%), vitaliteit (50,1% naar 65,8%) en gezondheidsverandering (37,4% naar 92,2%).

Verschillen tussen bariatrische ingrepen

Wel is opvallend dat de verbeteringen in alle leeftijdsgroepen en voor mannen en vrouwen exact gelijk is. Hierdoor rijst de vraag of de RAND-36 discriminatief genoeg is om variatie in resultaten tussen verschillende bariatrische ingrepen weer te geven.

Tegelijk kan dit pas goed onderzocht worden als de RAND-36 data aan de klinische gegevens gekoppeld is. Deze koppeling zorgt er in de toekomst voor dat er inzicht verkregen wordt in verschillen per bariatrische ingreep, het verloop per patiënt over de tijd en de verschillen in gerapporteerde uitkomsten per centrum. Pas na deze koppeling wordt een definitief besluit genomen of de RAND-36 geschikt is voor de bariatrische populatie.